妇产科丨妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病

类型

(1)糖尿病合并妊娠

指孕前糖尿病的基础上合并妊娠。

(2)妊娠期糖尿病(GDM)

指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。

妊娠期糖代谢的特点

(1)妊娠早中期

随孕周的增加，胎儿对营养物质的需求量增加。胎儿主要通过胎盘从母体获取葡萄糖供能，因此孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖的能力较非妊娠期增强。

(2)妊娠中晚期

孕妇体内拮抗胰岛素样物质(如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶)增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周増加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，出现妊娠期糖尿病或使原有糖尿病加重。

临床表现

(1)无症状

大多数GDM患者无明显临床表现。

(2)三多症状

妊娠期有多饮、多食、多尿的三多症状。

(3)反复感染

外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作。

(4)合并症

孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

诊断

(1)孕前糖尿病(PGDM)的诊断

符合以下2项中的任意1项者，可确诊为PGDM。

①妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

②妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，达到以下任何1项标准，应诊断为PGDM：

A空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L

B.75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT):服糖2小时血糖≥11.1mmol/L。孕早期不推荐此项检查。

C伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L

D.糖化血红蛋白≥6.5%，但不推荐妊娠期常规用此项检查进行糖尿病筛查。

(2)妊娠期糖尿病(GDM)的诊断

①有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后，对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇行OGTT试验，若空腹及服糖后1小时、2小时的血糖分别≥5.1mmol/L、10.0mmol/L，8.5mmol/L，即可诊断为GDM。

②无条件的医疗机构，建议妊娠24~28周首先检查FPG。若FPG≥5.1mmol/L，可直接诊断为GDM，不必行OGTT检查；若FPG4.4-5.1mmol/L，应行OGTT检查；若FPG4.4mmol/L，可暂不行OGTT检查。

(3)GDM的高危因素

①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。

②家族史：糖尿病家族史。

③妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。

④本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。

处理

(1)糖尿病患者可否妊娠的指标

①妊娠前应确定糖尿病的严重程度，糖尿病合并视网膜病变、糖尿病肾病者不宜妊娠；

②器质性病变较轻，血糖控制良好者，可积极治疗，在密切监护下继续妊娠。

(2)妊娠期血糖控制目标

①GDM患者：妊娠期血糖应控制在餐前、餐后2小时血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbAlc5.5%。span=""

②PGDM患者：妊娠早期血糖控制不要过于严格，以防低血糖发生。妊娠期餐前、夜间血糖、空腹血糖宜控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc6.0%。span=""

(3)医学营养治疗

为基础治疗，饮食控制很重要。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治

疗，均能控制血糖在满意范围。

(4)药物治疗

血糖不能达标的GDM患者首选胰岛素治疗，因为口服降糖药(二甲双胍、格列苯脲)的安全性未得到证实。

①妊娠早期因早孕反应进食量较少，需根据血糖监测结果相应减少胰岛素用量；

②妊娠中、后期胰岛素用量有不同程度增加，妊娠32-36周胰岛素用量达高峰，妊娠36周以后胰岛素用量稍下降。

(5)分娩时机

①无需胰岛素治疗而血糖达标的GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠

②PGDM及需要胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠。若血糖控制不满意或出现母儿并发症，应根据病情决定终止妊娠时机

③糖尿病伴微血管病变、既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠的时机应个体化。

(6)分娩方式

糖尿病不是剖宫产的指征。选择性剖宫产的指征:糖尿病合并微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常者。

(7)产后处理

胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需使用胰岛素治疗，胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-12。

(8)新生儿出生时处理

留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点预防新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

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